作者简介：李宇鹏、副主任中医师、在职研究生学历、北京中医药大学东直门医院洛阳医院涧西院区内分泌、肾病风湿科主任，国家中医优势专科（内分泌）糖尿病肾病亚专科主任，中共洛阳市中医院病区四支部书记，洛阳市中医院首届名中医，国家名老中医学术经验继承人，河南省中医药研究促进会逆转糖尿病专业委员会副主任委员，河南省中西医结合学会肾脏病分会常务委员、糖尿病分会委员，河南省中医药学会肾病分会委员，河南省研究型医院学会肾脏病学、糖尿病专业委员会委员，河南省预防医学会糖尿病、骨质疏松症预防与控制专业委员会委员，河南省微循环学会中医学、糖尿病分会委员，洛阳市医学会肾脏病、内分泌、风湿病、血液净化、骨质疏松及骨矿盐专业委员会委员，洛阳市中医学会中西医结合风湿病专业委员会常务委员、中西医结合眩晕、肾病、脑心同治专业委员会委员，洛阳市内分泌质量控制委员会委员、洛阳市中医医疗机构血液净化质量控制中心委员，洛阳市医师协会内分泌及代谢科医师分会委员，洛阳市涧西区科普专家，河南省及洛阳市红会送医计划优秀志愿者

一、引言

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见且严重的微血管并发症，严重威胁患者健康与生命。随着糖尿病发病率攀升，DKD已成为慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）主要病因，给全球医疗带来沉重负担。深入研究DKD，对防治及改善患者预后意义重大。

二、发病机制

1. 代谢紊乱：高血糖致多元醇通路激活、蛋白激酶 C 异常，引发氧化应激，损伤肾脏细胞。同时，糖基化终末产物积累，改变肾脏细胞外基质，影响肾脏结构与功能。

2. 血流动力学改变：高血糖使肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压升高，引起高滤过、高灌注，损伤肾小球滤过屏障。

3. 炎症与纤维化：炎症因子释放致肾脏慢性炎症，激活肾间质成纤维细胞，转化为肌成纤维细胞，分泌大量细胞外基质，导致肾间质纤维化。

三、临床表现与诊断

1. 临床表现：早期常无明显症状，仅微量白蛋白尿。随病情发展，出现大量蛋白尿、水肿、高血压，晚期肾功能减退，致尿毒症。

2. 诊断：依据糖尿病病史、尿白蛋白排泄率、估算肾小球滤过率（eGFR）等指标。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g 为尿白蛋白排泄增加；eGFR＜60ml/（min·1.73m²）提示肾功能下降。结合肾脏超声等影像学检查，排除其他肾病可确诊。

四、“糖肾”的分类与鉴别

1. 糖尿病并发肾病，是糖尿病引发的微血管并发症 。糖尿病患者长期高血糖环境，会损害肾脏血管和肾小球等结构与功能。

发病机制：

(一)血流动力学改变：高血糖致肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力升高，引发高滤过状态，长期可损伤肾小球。

(二)代谢紊乱：高血糖激活多元醇通路等，产生过多活性氧，引发氧化应激，损伤肾脏细胞。同时，糖基化终末产物积累，改变肾脏细胞外基质成分。

(三)炎症与纤维化：炎症因子释放引发肾脏慢性炎症，促使肾间质纤维化，影响肾脏功能。

临床表现：

早期：通常无明显症状，仅在体检时发现微量白蛋白尿。

中晚期：蛋白尿加重，出现水肿、高血压，随着肾功能持续恶化，会出现恶心、呕吐、乏力等尿毒症症状。

2.糖尿病合并肾病，是指糖尿病患者同时患有肾脏疾病。

发病机制：

(一)高血糖相关损伤：长期高血糖致肾小球高滤过，损伤滤过膜。同时，激活多元醇通路，使细胞内山梨醇堆积，消耗辅酶，影响细胞功能。高糖还促进糖基化终末产物（AGEs）形成，改变肾脏细胞外基质结构与功能。

(二)血流动力学改变：高血糖引发肾内血管活性物质失衡，如血管紧张素Ⅱ增加，使肾小球入球小动脉扩张、出球小动脉收缩，肾小球内压升高，造成肾脏血流动力学紊乱，损伤肾脏。

(三)炎症与氧化应激：糖尿病时，体内炎症因子水平上升，引发炎症反应。同时，氧化应激增强，产生过多活性氧，损伤肾脏细胞和组织，促进疾病进展。

(四)其他因素：高血压、高血脂并存，加速肾脏动脉粥样硬化，加重肾脏缺血缺氧。此外，遗传因素可能影响个体对糖尿病合并肾病的易感性。

临床表现：

(一)蛋白尿：早期为微量白蛋白尿，随病情发展，可出现大量蛋白尿，尿常规检查蛋白阳性。

(二)水肿：从下肢开始，逐渐蔓延至全身，严重时可出现胸水、腹水。

(三)高血压：血压升高，且较难控制，加重肾脏损伤。

(四)肾功能不全：表现为血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率下降，晚期发展为尿毒症，出现恶心、呕吐、乏力、贫血等症状。

两者鉴别如下：

(一)病因与发病机制

• 糖尿病并发肾病：主要因高血糖引发系列代谢紊乱，如激活多元醇通路、产生糖基化终末产物，损伤肾脏微血管。

• 糖尿病合并肾病：由糖尿病外因素致肾损伤，如药物毒性、自身免疫疾病累及肾脏。

(二)临床表现

• 糖尿病并发肾病：通常先有多年糖尿病史，后出现微量白蛋白尿，逐渐进展为大量蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全。

• 糖尿病合并肾病：蛋白尿、血尿、肾功能不全等表现与糖尿病病程关联不紧密，可能在糖尿病确诊前后短时间出现。

(三)病理特征

• 糖尿病并发肾病：肾小球基底膜增厚、系膜区增宽、K-W结节等典型病理改变。

• 糖尿病合并肾病：病理变化因具体疾病而异，如肾小球肾炎有不同病理分型特征。

(四)辅助检查

• 糖尿病并发肾病：尿白蛋白排泄率与血糖波动相关，眼底检查常伴糖尿病视网膜病变。

• 糖尿病合并肾病：可能出现特定血清学指标异常，如抗肾小球基底膜抗体阳性提示急进性肾炎I型。

五、防治策略

1. 血糖管理：合理饮食、运动及药物治疗，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 7%左右。部分降糖药如 SGLT - 2 抑制剂，除降糖外还具肾脏保护作用。

2. 血压控制：目标血压＜130/80mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），降低蛋白尿，延缓肾病进展。

3. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐、优质低蛋白饮食，规律运动，控制体重。

参考文献：

1.《哈里森内分泌学》

2.《难治性泌尿系统疾病》

3.《中国糖尿病防治指南（2024）》